事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
127件

1/13
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EC5D6D39BF2625
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
循環作動薬の一時中断による血圧低下 末梢点滴カテーテルからノルアドレナリン12Aを5%ブドウ糖13mlで希釈し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07C3A3149700FF10
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
トラスツズマブBS開始15分後バイタル測定時に息苦しさの訴えあり。始まってからだんだん呼吸困難感、胸部絞扼感が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07E471CB507479C9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月7日に左大腿帯状疱疹で入院された患者様。 抗ウイルス薬を投与すべきであったが、誤って抗生剤点滴を行ってしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H083D0E880B784171
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月10日、化学療法R−CHOP療法5コース目投与。その際に、day2〜5分のプレドニンの処方忘れがあり、投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H097C9F2C8C1D20AC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師の指示に従いフロセミドを投与しなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A50129326D75C03
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
血管外漏出。13時00分 左末梢より投与されているフルオロウラシルの逆血・刺入部確認を行い、逆血あり、刺入部腫...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BF28A6725163BD6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
左前腕ルートから逆血を確認しアリムタ投与開始したが、滴下不良でドリップアイのアラームが作動する。 点滴刺入部の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FFD9FB7B44D3DEF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
血管外漏出。14:58 シスプラチンを投与開始する。刺入部腫脹無し。逆血良好。15:10患者から「点滴のところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13881410B30DE008
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前指示で、体重の二倍量のグリセリン浣腸を実施する指示があった。浣腸実施直前に泥状便の排泄が多量にあったと報告...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15D1D55A076F7821
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析導入目的で入院中の71歳女性患者。右頚部にブラットアクセス、左前腕に末梢静脈カテーテル留置中であった。抗生...