事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H72D4B07493E19AA6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:30ビーフリード点滴更新のため、点滴準備する。その際、開通確認シールを取るが、開通し忘れ有り。インスリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8568E4030C69C8C2
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
訓練中点滴漏れを発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B276F81CAC3FEF6
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ベッド上仰臥位で下肢筋力増強訓練の自主トレーニングを指導していたところ、患者より左肩関節痛の訴え有り。両上肢を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H604103B7DE61B864
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
間質性肺炎の急性増悪にて入院中の患者。 緩和目的にモルヒネ塩酸注を皮下注射実施していた。呼吸苦増強時、適宜フラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB21E6ACED458D2C2
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
廊下ででたところで、患者家族が同室者の転倒を知らせてきた。その前に特に大きな物音は聞こえなかった。訪室すると、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76EC881C70971120
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の入院を遅出が引き継ぎ入院業務を行った。その際に薬袋に入って準備されていた薬をインチャージで印刷したもので確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCE95E2BEB0F7639C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
R1年11月28日左網膜剥離で即日入院となった患者。即日入院であった為内服薬の持参がない為、医師に処方を依頼し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98C865369A9FAAA8
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来で筋肉注射施行の患者に右肩峰から3横指下辺りを確認し筋肉がつかめることも確認し針を垂直に持ち穿刺した。逆血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF2D44017B17C95E9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
移植後GVHD悪化で入院の患者。2/13深夜帯、朝の内服を準備していた。処方実施入力画面と経過表をみながら準備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCF738BA50F514A6B
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
リハビリ室にて歩行練習中に、皮膚びらんが下腿外側より発生し、出血しているとこを発見。歩行時にはふらつきあったが...