事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018D0D3D423DD50A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日手術予定の患者。カルテにて薬歴確認行っていたところ、以前トミロン(セフェム系抗生剤)にてアレルギー発現した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E7B3E13964A288C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/29に薬剤部にて調剤業務を行っていたところ、3/30の退院処方でティーエスワン錠が処方されていた。薬歴を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H194BE22348270506
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
菌状息肉症の方にタルグレチン内服処方を次回予約日数より1週間分短く処方していたことに気づかないまま、1/26に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19D4E8213494BA60
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・インスリンポンプSAP治療中の患者がインスリンポン プとトランスミッタを装着したままレントゲンを2回撮影、9...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A232DABFD31C03C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影CT検査のさい検査技師と薬剤の確認をおこなったがデュアル検査であることを認識できておらず生食をセットせず造...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E5CFA52BA2C7A08
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来患者への薬の渡し忘れ。親子で内代へ受診され薬が2人分処方されていた。娘が母親の分の処方を一緒に受け取りに来...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23B4EC2B5418C9A4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2020/01/16に患者より返却があった際、残薬数が多かったため、担当CRCは返却時確認できていなかった。治...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29DF7F40C59F301A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/10手術予定のため術前中止薬のブロプレス錠を1/9〜中止するように指示があったが、入院時の聞き取りより1/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AED27729581E018
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時にナルサス錠2mg6錠を持参していた。その他の持参薬も残数揃っておらず、主治医と検討しナルサス錠2mg6...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EB03B70DBC8028F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方でトリプタノール錠25mgが処方された。誤って10mgを調剤し、退院翌日に患者から電話にて指摘されて発...