事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0198D49529A1BD8F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェントステープからフェンタニル静注にスイッチングした患者。通常であれば、フェントステープをはがしてから間を空...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020146956F823CC9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
Drより処方開始日の変更依頼の電話があった。 当事者は他の電話対応におわれており、他の薬剤師が電話対応した。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027D7CC802B4135D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ジプレキサザイディス5mg3錠とベンザリン錠5mg3錠を調剤しなければいけないところをジプレキサザイディス5m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03AFE1DACC8309A7
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腿骨頚部骨折で入院中の患者。持続点滴でソルデム3A 500mlがつないである。深夜帯2時のラウンドでは正常に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B36B810D4DE14B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
循環器内科から右手熱傷にて転入。心筋梗塞既往にて循環器内科からロスバスタチンを処方されていた。右手が熱傷のため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05159B94B21D31A2
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
膝蓋骨骨折で手術した患者が、術後リハを開始することになった。医師からの指示には関節可動域訓練・筋力強化の記載が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05710833BFE264FC
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
検査出棟のため他看護師に車椅子での出棟を依頼する。その後、病棟に戻らずリハビリに出棟になった。患者は酸素4L/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H064C1B3D5C9E62B7
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
出生直後の新生児。呼吸障害のため診察依頼があり、適宜CPAPによる呼吸補助を実施した。引き続き保育器に収容して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D86D763C25C913
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
TIP療法2コース目2日目から朝食後イメンドカプセル80mgの処方があった。1月10日の同日に日勤帯で担当して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08CB240FE2C7329A
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日手術より帰室後に点滴や呼吸器等ダブルチェックを行ったとき、陰圧閉鎖療法の吸引度の指示が出ていないことを指摘...