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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EC5D6D39BF2625
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
循環作動薬の一時中断による血圧低下 末梢点滴カテーテルからノルアドレナリン12Aを5%ブドウ糖13mlで希釈し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A7016987B5D75E9
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
重症肺炎で蘇生後挿管管理の患者。救急隊よりL−Tチューブ挿入し来院。ディスポバックバルブマスクで換気の際、人工...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H157E14E67D8BAB7E
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フィルターの未装着
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D93653D80C2B235
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
熱性けいれんで来院し、問題なく帰宅方針となっていた対象患者に対して、別の患者に投与予定であったセフトリアキソン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33C634AA9B416470
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
右片の痛みを主訴に救急外来受診された患者さんに対し鎮静薬を処方することになったがアレルギーの確認を怠ったため、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73BCC62FA26884F7
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎疑いにて他院より紹介受診された患者。点滴にて抗生剤投与開始することを患者へ説明すると患者より「今日、前の病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96D0C4771A81E0DC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・蕁麻疹で来院、投与方法を確認しないままアドレナリンを0.5A準備した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9BBC57E6D9F97F00
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者にCTの検査オーダーが入った。生体モニターを持っていき検査に行った。検査から戻ってきた後に、生体モニターの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9E8852C25E480CEC
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
拘束時間帯(21時頃)に臨時・病棟ストックにない注射薬が処方された。 そのため拘束担当に病院から電話がかかって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA78C266577F2F58C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・アナフィラキシーショックに対し投与方法を誤ってアドレナリンを皮下注射した。