事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EC5D6D39BF2625
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
循環作動薬の一時中断による血圧低下 末梢点滴カテーテルからノルアドレナリン12Aを5%ブドウ糖13mlで希釈し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H057935CD1F6D1B3D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性腎不全で 3回/週 、血液透析施行中。返血時にパーサビブ2.5mg投与する事になっていて、コンソールで確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H083D0E880B784171
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月10日、化学療法R−CHOP療法5コース目投与。その際に、day2〜5分のプレドニンの処方忘れがあり、投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08C88A96D5DCC3F1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はキイトルーダ+アリムタで治療中。アリムタは9週毎にシアノコバラミンの投与が必要。 3/12外来化学療法実...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H091BA651CC896B38
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
R−ベンダムスチン療法中、リツキシマブ投与前にソル・コーテフ投与があったが投与し忘れリツキシマブを投与してしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A7016987B5D75E9
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
重症肺炎で蘇生後挿管管理の患者。救急隊よりL−Tチューブ挿入し来院。ディスポバックバルブマスクで換気の際、人工...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10ECF0153C26229E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/11 10:20ごろ、ビオスリー84錠調剤すべきところをレバミピド84錠調剤してしまった。 検薬の先生に発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1136448BB331B49C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術のために中止が必要なエパデールS900が、外来で内服を確認出来ておらず、中止できていないまま手術を施行しよ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H157E14E67D8BAB7E
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フィルターの未装着
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17729885BC6091D4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/29、10時の検温時に、朝の食前薬である大建中湯2包を内服しないままベットサイドに置いてあるのを発見する。...