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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0271416635D931E7
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
2020年3月7日、当該患者の理学療法を開始し、段差昇降動作練習のため機能訓練室にて実施した。屋内での移動を想...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05159B94B21D31A2
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
膝蓋骨骨折で手術した患者が、術後リハを開始することになった。医師からの指示には関節可動域訓練・筋力強化の記載が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05710833BFE264FC
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
検査出棟のため他看護師に車椅子での出棟を依頼する。その後、病棟に戻らずリハビリに出棟になった。患者は酸素4L/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H096D850194296AA3
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
脊髄空洞症のため上下肢不全麻痺、筋力低下のある患者がリハビリテーション実施のため車いすで理学療法室に移送された...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E9DDAE5C54A70AE
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
リハビリ後、左下腿に擦過傷を発見(微量の出血あり)本症例は左片麻痺を呈しており、ベッド、車イス間の移乗時に介助...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B2CB7597155703B
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
リハビリテーション室にて、支持なしで歩行練習中、方向転換時に患者から目を一瞬離した際に患者の脚がもつれて転倒し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30B7AD3C7F402049
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸状態悪化した患者にV60をFiO2 100%で装着したところ、画面上のリークが60を超えた。接続を確認する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5169B37B8070062B
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は車いすに座っていた。理学療法士は患者の右足(患側)を車いすのフットレストに載せようとしていた際に、患者は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BB7E0B1F86267EA
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
リハビリテーション終了後に歩行器を置き場に戻した後、歩行器を跨ごうとして躓き後方にふらついた。作業療法士が支え...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D541DE24DCBF351
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
リハビリテーションで起居動作訓練中に前方へバランスを崩しそのまま腹臥位の状態でプラットホームから転落した。