事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
95件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014417557BF727DE
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4／3日勤から夜勤への勤務交代時、ピンクカート上の端にプラスチック片が落ちているのを夜勤看護師が発見した。いつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01483C6BD7AA5771
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
OnpumoCABG術後、術中よりアミオダロンの持続投与を開始しており、ICUでも33ml／hで投与中。アミオ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06245E648D6245A2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0682D489F0FB501C
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心肺蘇生後にHCUにて、循環器医師が人工呼吸器を装着使用と試みた。 使用前準備の場面にて、人工呼吸器モニタ上部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08CB240FE2C7329A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日手術より帰室後に点滴や呼吸器等ダブルチェックを行ったとき、陰圧閉鎖療法の吸引度の指示が出ていないことを指摘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C5545BEC919E081
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性大動脈解離で血圧をニカルジピンで調節していた。１３：５５観血的収縮期圧６０台となりニカルジピン５０ｍｇ６．...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H110608AE6F657289
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
致死的不整脈によりCPA蘇生後ICU入室患者。3／7人工呼吸器PSVモードPEEP10、PS8で施行していたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17445DF5FEACCAB5
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17EA54E0D9878F62
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・本日9時からの点滴の流量が83mlから41mlに変更にな っていたが、流量の変更をしていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H189439428409FAD0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術後ＩＣＵ入室。３／１２、１６：１７嘔気出現。指示簿指示参照し、看護師２人でダブルチェックを行いメトクロプラ...
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