事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0008B35BCF9D98FB
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞にて2/13緊急入院した患者。2/14に持参薬指示が出た。その中にイクセロンパッチの指示があったが、中止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00BB42D3B9634B03
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴内容(10%大塚糖液《500mL》・塩化ナトリウム注10%20mLシリンジ2筒・キドミン輸液200mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017E4F4F94FD492F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時頃、側管から抗生剤のゾシンを接続し、12時20分頃、本体のソルデム3A輸液500mlを交換した。14時4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0198D49529A1BD8F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェントステープからフェンタニル静注にスイッチングした患者。通常であれば、フェントステープをはがしてから間を空...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02FFEEBDF94DABBB
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月9日、広範囲膿皮症に対し全身麻酔下で膿皮症根治術施行。パス通り、セフポドキシムプロキセチル錠(バナン)を術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03638624DBC610F7
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の血糖測定のため訪室。患者より「昨日の夜の薬を飲めていなかった。飲もうと思ってそのまま眠ってしまった。」と発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H039F2705789AA791
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/13点滴実施時に点滴内にビタミン剤が入っていたが遮光を忘れていたと14日交換したスタッフから指摘を受け、遮...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03AFE1DACC8309A7
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腿骨頚部骨折で入院中の患者。持続点滴でソルデム3A 500mlがつないである。深夜帯2時のラウンドでは正常に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E2F27DB9AB6F03
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服管理レベル2−1で水薬と散薬を内服していた児。水薬のみ4/14分からの続き薬が家族に渡っておらず、4/14...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03ECF097BD58A185
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬