事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
1415件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0008B35BCF9D98FB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞にて２／１３緊急入院した患者。２／１４に持参薬指示が出た。その中にイクセロンパッチの指示があったが、中止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00BB42D3B9634B03
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴内容（１０％大塚糖液《５００mL》・塩化ナトリウム注１０％20mLシリンジ2筒・キドミン輸液２００mL...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011188E939789630
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤をショットで投与してから、て静脈のルートに変更する際、薬剤の投与は開始したが、三方活栓を開けていなくて、薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H013581CA1D71FDEC
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
留置針留置時酒精綿使用禁止の患者にアルコール使用の有無を確認せずに使用してしまった。毎回確認していたが、患者と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014417557BF727DE
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4／3日勤から夜勤への勤務交代時、ピンクカート上の端にプラスチック片が落ちているのを夜勤看護師が発見した。いつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01483C6BD7AA5771
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
OnpumoCABG術後、術中よりアミオダロンの持続投与を開始しており、ICUでも33ml／hで投与中。アミオ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H017E4F4F94FD492F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時頃、側管から抗生剤のゾシンを接続し、１２時２０分頃、本体のソルデム３Ａ輸液５００ｍｌを交換した。１４時４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H018D0D3D423DD50A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日手術予定の患者。カルテにて薬歴確認行っていたところ、以前トミロン(セフェム系抗生剤)にてアレルギー発現した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0198D49529A1BD8F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェントステープからフェンタニル静注にスイッチングした患者。通常であれば、フェントステープをはがしてから間を空...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020146956F823CC9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｄｒより処方開始日の変更依頼の電話があった。 当事者は他の電話対応におわれており、他の薬剤師が電話対応した。 ...
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