事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0008B35BCF9D98FB
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞にて2/13緊急入院した患者。2/14に持参薬指示が出た。その中にイクセロンパッチの指示があったが、中止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00BB42D3B9634B03
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴内容(10%大塚糖液《500mL》・塩化ナトリウム注10%20mLシリンジ2筒・キドミン輸液200mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011188E939789630
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤をショットで投与してから、て静脈のルートに変更する際、薬剤の投与は開始したが、三方活栓を開けていなくて、薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014417557BF727DE
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4/3日勤から夜勤への勤務交代時、ピンクカート上の端にプラスチック片が落ちているのを夜勤看護師が発見した。いつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018D0D3D423DD50A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日手術予定の患者。カルテにて薬歴確認行っていたところ、以前トミロン(セフェム系抗生剤)にてアレルギー発現した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0198D49529A1BD8F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェントステープからフェンタニル静注にスイッチングした患者。通常であれば、フェントステープをはがしてから間を空...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0271416635D931E7
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
2020年3月7日、当該患者の理学療法を開始し、段差昇降動作練習のため機能訓練室にて実施した。屋内での移動を想...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0347608426ADEFF0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
左上葉肺腺癌の患者。右下肢DVTによりエリキュース5mgを2T2×で内服中であった。 5/16夕分の内服薬を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03AFE1DACC8309A7
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腿骨頚部骨折で入院中の患者。持続点滴でソルデム3A 500mlがつないである。深夜帯2時のラウンドでは正常に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03ECF097BD58A185
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬