事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
318件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A22AA8CE2DB9F46
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析のためＢＡ留置されているが、その日は透析がなかったため、閉塞予防でヘパリンロックを行おうと薬剤棚からヘパリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3601FB9709F47C3D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎盂癌に対して、開腹腎尿管摘出術施行した方。ＰＡＣＵでｉｖ−ＰＣＡを装着して病棟へ帰室したあと、ＰＣＡボタンが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82CC760056927010
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝のラウンド時に本人のティッシュの箱内にアローゼンが数包ある事を確認した。これはどうしたのか確認すると、看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF97CCE8B63F9633F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左大腿骨転子部骨折にて１／１７手術施行の患者。日中勤務者より記事入力でと申し送りを受けた内服薬（就眠時薬）は１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC59FD946A0C81E3E
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
注意障害のある患者が歩行訓練中に、廊下に物が置いてあるかを気にして突如左後方を振り返ろうとしバランスを崩した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE75AA48096C94E80
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後の内服薬を担当以外の深夜帯看護師2名で確認した。服薬指導のアミオダロンを見落としており、アミオダロン以外...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86A82F3032A55D77
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後の内服があるため訪室、患者さんに名前を言ってもらい確認をした。 持っていたケースを一旦カゴの中に置き、患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB10E64F08B22C1C4
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術が終了し、担当が手術室へ迎えに行った。患者を手術台から、ベッドへ移動した後、担当が申し送りを手術室で聞いて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4747EEA8CA598D30
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後、内服確認にいくと夕分のレボフロキサシンを内服したことを発見する。「夕方だった。そうだった。間違えた。」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E23D98D4B164A4C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１７時に夕食内服薬をセットしている際に朝・夕食前薬のエクア錠が１錠足りない事を発見する。日勤に確認するが内服さ...
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