事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D7C6FB12C732F7D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/23に右前腕よりヴェノグロブリンを投与されており、投与中は点滴刺入部の疼痛、腫脹、発赤等の症状なく経過し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF2896FE99A646452
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aは直腸癌末期で疼痛コントロールのためフェントステープ4mg1枚貼付中であった。疼痛にてレスキュー希望あり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F8D1DF439ACDB9A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参の持ち込み麻薬レスキュー使用のオキシコドン5mg21錠 10mg 21錠を退院時に本人に渡し忘れてたことを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFCDFF02070003E30
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参麻薬管理
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D307E2E97075B0F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月1日に血糖コントロール目的で内分泌代謝科に入院している患者。朝食後のインスリン投与の際に、継続指示にオーダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F49AB51B661ACA1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
左橋梗塞で入院中の患者。内服は朝・昼・夕食前後に内服しており、自宅退院に向けて、12/31より内服は1日自己管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98144E8301734BD1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時30分から右眼の黄斑円孔と白内障手術のため、術前処置として右眼に8時30分と9時に術眼にサンドールPとジ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34A92B067EED2AD5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/16分のトラゼンタ錠5mgを4錠調剤するところに、ボグリボース錠0.2mgを4錠調剤した。そのまま鑑査を通...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53ABCF1BCC4359F1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌で入院中。毎食メチコバールA管理で内服中。 4/14他看護師が食事介助中に身体の下からメチコバール1錠発見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D86D763C25C913
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
TIP療法2コース目2日目から朝食後イメンドカプセル80mgの処方があった。1月10日の同日に日勤帯で担当して...