事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC2789F136F4B1080
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/9当患者を受け持っていた。 メインの点滴はソルデム3Aベースのもの、側管点滴でテルモ生食+メイロンを持続投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F72278C8792A806
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時からソルデムは40mL/hに流量変更となっていたが、変更していなかったことが、準夜勤務帯でわかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC72980C3EE2D0982
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
受け持ち看護師に車椅子に移乗してナースステーションにいる患者をレントゲン、その後リハビリ室にへ出棟して欲しいと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H955070D2EB8FE589
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
・片松葉杖での歩行階段昇降訓練中、杖と右足から降りるところ、左足から降りようとしバランスを崩ししゃがみ込んでし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A723553A08C6E00
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日定期処方セットをしていた看護師より、5/1分のワーファリンが減量されていないが夜勤者より情報があったかと確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9AFE5DBD729C46F6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時にスルバシリンの点滴の指示があった。夜勤看護師が19時に点滴台にスルバシリンの抗生剤が残っていることに気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4139D1D8C2D41956
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/21 19時45分頃、夜勤看護師が眠前薬と朝薬の準備をしていた。(指示は、バルプロ酸ナトリウム錠200mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9D292996089EC890
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月13日12時15分頃、循環器受診後、外来看護師から造影CTの同意書を受け取った。16日に冠動脈CT実施する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEDD8FA6DFD004349
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術当日の帰室後、ベッドサイドモニターを装着し認証した際に、認証したモニターのチャンネルが他患者のチャンネルと同...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C86F1A8135BADD4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日10:00よりEAHAP2クール目開始した患者。抗癌剤24時間持続点滴であり、CVより投与。抗癌剤と別のル...