事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
90件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC2789F136F4B1080
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／9当患者を受け持っていた。 メインの点滴はソルデム3Aベースのもの、側管点滴でテルモ生食＋メイロンを持続投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F72278C8792A806
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時からソルデムは40mL/hに流量変更となっていたが、変更していなかったことが、準夜勤務帯でわかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC72980C3EE2D0982
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
受け持ち看護師に車椅子に移乗してナースステーションにいる患者をレントゲン、その後リハビリ室にへ出棟して欲しいと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB19FCFD59DFB8ADD
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急外来からの依頼にて、ストレッチャー移送の患者の胸腹部ＣＴを撮像した。患者には心電図モニターが装着されており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BF5A3C4C8F51A40
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レミケード投与を開始する際、輸液ポンプの流量設定を間違えたまま投与した。投与開始１５分後に患者の状態確認と投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H955070D2EB8FE589
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
・片松葉杖での歩行階段昇降訓練中、杖と右足から降りるところ、左足から降りようとしバランスを崩ししゃがみ込んでし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A723553A08C6E00
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日定期処方セットをしていた看護師より、5／1分のワーファリンが減量されていないが夜勤者より情報があったかと確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9AFE5DBD729C46F6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１７時にスルバシリンの点滴の指示があった。夜勤看護師が１９時に点滴台にスルバシリンの抗生剤が残っていることに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DF3B16A833F2F5B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アモキシシリンを処方したつもりがアモキサンが選択されており、薬剤師より連絡があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4139D1D8C2D41956
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２／２１ １９時４５分頃、夜勤看護師が眠前薬と朝薬の準備をしていた。（指示は、バルプロ酸ナトリウム錠２００ｍｇ...
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