事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39DA1F4A22987F8D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターの氏名が「○ズ○」が正しいが「○ス○」と入力されていた。入力したスタッフに、名前の読み方を確認す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40B3E86BBC2052EA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
IVPCAの更新でドロレプタンを1mlオーダーする予定であったが、1バイアルでオーダーしていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2FC0487B083DB2A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術後2日目であり創部痛強くIV-PCAを追加することとなった。前勤務者により当直医にオーダー依頼され薬剤部に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAEA73FC5E295C648
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２月２２日８時にクエン酸第一鉄Ｎａ錠の内服確認をしたところ、薬剤は残っていないと話された。処方カレンダーを確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC714B65A91EAF38E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４月９日の点滴を作成するとき、８日のワークシートを使用して作成した。ダブルチェックを行ったが、８日になっている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF07C85819F8C5D2D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０２０年３月１９日に左偽関節術＋骨移植術施行し左下肢シーネ固定＋下肢挙上しクーリング施行中。シーネにはオルソ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D5A8511C26B611C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後の尿が９０ｍｌ／３ｈを下回っていたため、２０：００にハルトマン液５００ｍｌを側管から繋げた。２１：００に術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29F06667A4A5C2BB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤投与中に急変した患者がおり、救急対応していた。抗がん剤がルートに接続されたままになっていた。側管より指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D541DE24DCBF351
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
リハビリテーションで起居動作訓練中に前方へバランスを崩しそのまま腹臥位の状態でプラットホームから転落した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H096D850194296AA3
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
脊髄空洞症のため上下肢不全麻痺、筋力低下のある患者がリハビリテーション実施のため車いすで理学療法室に移送された...
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