事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3591D106AA8C6629
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室入室後、左前腕に２２Ｇサーフロー留置し、麻酔開始する。体位は仰臥位。左腕は手台に乗せ、右前腕は体幹に沿わ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8EE7C99521CA603A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方箋の１枚目に錠剤粉砕など多くある処方の中、２枚目にファモチジンＤ錠 ２錠 分２ ７日分が処方されていた。調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF536B7308F42370A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左脛骨ユーイング肉腫術後、化学療法実施中の患者。１３時のラステットを交換する際にルートを挿入した部分とは別の部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE36A08EADD4776B7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リコモジュリンの用量１９００単位の処方で過少であることに気づかず、１９０００単位と勘違いして調剤した。そのため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8185E9DC6D4B382C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服を自己管理していた。本日眠前の内服薬確認のため声を掛けると分かりました。と言って内服したが、昨日の分が残さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78F3D3CC98C42664
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／9 18時頃、点滴の流量・内容を確認した際、輸液ポンプの流量（74ml）とオーダーの点滴流量（71．4ml...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE81850D1AC8E38E3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／4日勤帯、患者は点滴本体ビーフリードを25ml／hで投与していた。5／4 17時頃に夜勤受け持ち看護師に点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H351CC860D9B3FFFB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／15夕よりアラミスト点鼻薬が1回／1日で開始となった。日勤帯でペア看護師と薬剤内容のダブルチェックをおこな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B2944D21A9D50B3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小児への微量投与では取り揃え者は薬剤を吸い上げを行わずに準備しなければならないが、薬剤を吸い上げ、混注された状...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD1244CD68C5A2C0D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性心不全に対して、薬剤治療している児。深夜帯にて、ナースコールあり訪室する。児より「薬の袋空けてほしい。」と...
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