事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A22AA8CE2DB9F46
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析のためBA留置されているが、その日は透析がなかったため、閉塞予防でヘパリンロックを行おうと薬剤棚からヘパリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65AF966514CE763C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2020年1月10日に痔瘻癌に対してAPR術後16日目の患者。術後呼吸状態不安定であり、1日2回吸入実施。朝分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H91C32449BA41030C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時頃、夕食直前薬のボグリボースOD錠0.2mg1錠を配薬していない事を発見する。患者に配薬し忘れたため夕食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9CEDF5526A4A5B79
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
リハ中に右下腿部に表皮剥離を発見した。リハ前に表皮剥離があったか確認しておらず、車椅子移乗の際に発生した可能性...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3601FB9709F47C3D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎盂癌に対して、開腹腎尿管摘出術施行した方。PACUでiv−PCAを装着して病棟へ帰室したあと、PCAボタンが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FAEA6DC95CBE4B4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方1 投与開始日1/18 ブイフェンド錠50mg 4錠 分2昼夕食後 1日分(当事者(1)調剤、当事者(3)...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3591D106AA8C6629
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室入室後、左前腕に22Gサーフロー留置し、麻酔開始する。体位は仰臥位。左腕は手台に乗せ、右前腕は体幹に沿わ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D7C6FB12C732F7D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/23に右前腕よりヴェノグロブリンを投与されており、投与中は点滴刺入部の疼痛、腫脹、発赤等の症状なく経過し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82CC760056927010
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝のラウンド時に本人のティッシュの箱内にアローゼンが数包ある事を確認した。これはどうしたのか確認すると、看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF97CCE8B63F9633F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
左大腿骨転子部骨折にて1/17手術施行の患者。日中勤務者より記事入力でと申し送りを受けた内服薬(就眠時薬)は1...