事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19F8EDD0F4095E65
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同じＢチームで同姓の患者(1)と患者(2)。２名とも夕食後にスインプロイク０．２ｍｇ１錠を処方されており看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F91128D3AFAC0A6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aと患者Bの処方があり、調剤をおこなった。2名とも分包の調剤があった。薬剤師Cが分包された薬を処方せんの上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3037F198962A9EA4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者（１）にＹＤソリタ−Ｔ３号輸液２００ｍｌ患者（２）にＹＤソリタ−Ｔ３号Ｇ輸液２００ｍｌの処方があり当事者（...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3098493C9F62EE2B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1/10実施日のイメンドカプセル80mgが２人の患者に対して同一時刻（処方せん番号も連番）で1/9に各々調剤さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H535B48BDD9F5125E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生後２日目と生後４日目の新生児にＫ２シロップの内服を行っている。当日の日勤で内服させることを忘れ、翌日の深夜帯...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5410620D5B503D4B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は長日勤務前にワークシートと処方箋と配薬カートを確認し配薬した。翌日の日勤者が配薬カート内に前日の眠前薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56C7F605CD50E037
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬鑑別を薬局へ依頼し、鑑別書が戻ってきたため、内容の確認を行うと患者が本来内服していたものと異なる内容だっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6369FD057BBD0E41
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者の２／１７から内服開始薬が、他患者のベッドサイド内服薬ボックスから２／２０に発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CBFD9474B93534D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
第１アンギオ室で患者Ａのモニター連携接続終了を退室時に忘れた。患者Ｂの処置後に他看護師が患者Ａのモニター連携中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H733F216442247310
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1：00に実施しなければならなかった抗菌薬を実施し忘 れた。
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