事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17F551270BC8FDFA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯で呼吸器設定が変更されたが、深夜帯の勤務始めのチェックで実際の設定が医師指示と異なっていることに気が付か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EF03DD2C6C267B0
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器を使用開始し1.5時間経過後に回路の温度が上がらなかったため、釜の交換・温度ケーブルの交換を行うが変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71798AFA00D7FEEA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
光線療法開始時には表裏の確認を実施した。 ビリソフト使用中に尿が漏れ、児のコットシーツ交換と更衣を実施した。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75820479F96DCCD6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は慢性肺疾患に伴う二次性肺高血圧で、人工呼吸器、NO投与装置を使用中であった。5月17日12時にINOボン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H818C2BB5CC0DAD21
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器回路がおそらく体動に伴って外れており、バイタル変化で気付かれ用手換気で対応した後に呼吸器を再装着した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9DFDFB88850D59A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
出生後呼吸障害のため手術室にて気管内挿管し、ＮＩＣＵ入室となった。入室時に呼吸器を立ち上げると加温加湿器のセン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB53D1E0B4C70916A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路への温度センサーの接続不備。当事者１が日勤受け持ちであったが他患者ケアを行っていたため、ＳｉＰＡＰの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB9D04AC019F477F6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
指示と呼吸器の設定が異なっていることに気がつかなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE26E56CDE3E6233A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院時に人工呼吸器を装着したが、(1)呼吸器が小児モードになっており、呼気検出がうまくできずアラームが解消でき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE48BB3D3C4D12A8C
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・予定入院の患者であった。気管挿管の可能性があり、人工呼吸器はサーボｉを使用する予定であった。 ・入室前に、主...
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