事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014417557BF727DE
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4／3日勤から夜勤への勤務交代時、ピンクカート上の端にプラスチック片が落ちているのを夜勤看護師が発見した。いつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0682D489F0FB501C
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心肺蘇生後にHCUにて、循環器医師が人工呼吸器を装着使用と試みた。 使用前準備の場面にて、人工呼吸器モニタ上部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08CB240FE2C7329A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日手術より帰室後に点滴や呼吸器等ダブルチェックを行ったとき、陰圧閉鎖療法の吸引度の指示が出ていないことを指摘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H110608AE6F657289
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
致死的不整脈によりCPA蘇生後ICU入室患者。3／7人工呼吸器PSVモードPEEP10、PS8で施行していたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17445DF5FEACCAB5
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C0603094420CD34
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後縫合不全に対して胸腔ドレーンが留置し持続洗浄を行っていた患者。3／23日勤帯、胸腔ドレーンのボトルを11時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DBA78C600E844D7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当患者の術後のお迎えの時のことである。 手術室で生体モニターを移動したが、動脈圧ラインのみ数値が反映されなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28E77734D37BB491
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス 低圧持続吸引の陰圧調整のチューブが外れていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28E9F04C2A3E9A64
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
veliaの初期設定が異なっていた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33629E8CEB6D5C9D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CHDF装置使用中の設定として本来であれば、【補液】【透析液】【ろ液】の【計量を使用する】と設定して使用するこ...
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