事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
52件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/6
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03A63AF51C7A669C
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は器械出しをしていた。医師に器械を渡すため準備をしていると、「Ｈａｓｓｏｎ Ｃｏｎｅ ８ｍｍ Ｘｉ」とい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06BA1056BCCF90E9
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
執刀医に指示されて手術台をリモコンで操作するときに「台を下して」と指示されたが、「左を下して」と聞き間違えて、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09B029499B1BAC8B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下肝切除術（区域切除術）の器械出しについた。上級医から術野で血管処理に使用するためフレックスセブンの替刃...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A0AB65B616103AF
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
白内障手術後リユースのシグネチャーレンチがメーヨ台上に無く、Nsがレンチについて担当Drに確認するも「知らない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A7FC665A0665E57
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者はヘルニア鉗子１０本入りを単品で出した。コンテナの器械カウントはしていたが、ヘルニア鉗子のカウントをする...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B03D29C4DFE0BFC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔科術中管理に観血的動脈血圧測定が予定されていたが、術直前の時点で手術室でＡラインが準備されていなかった。麻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B2491A4BA7FFB9A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の名前が女性っぽく、体格も小さく、体重も軽いため女性と誤認。 しっかり電子カルテ等で確認しないまま、挿管の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B8DA3CFAE84C99A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8：30頃麻酔科医師より、Room8麻酔器のリークテストが通らない、と臨床工学技士に連絡あり。エラーを確認する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E1966F76A0D616D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鼓室形成の患者係として手術に入っていた。 麻酔導入時にフットポンプの接続を器械出し看護師がおこなっていたが電源...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15239E67E718F05C
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者が手術室出棟時に、小児用酸素マスクを持参せず成人用お手術室に持参してしまった。手術終了し迎えに行った際に、...
▲
page
top