事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E0C2FBF1A367FBD
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術後の迎え準備のため小児用スストレッチャーを使用しようとしたところ、小児用アンビューバックが置きっぱなしにな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39DA1F4A22987F8D
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニターの氏名が「○ズ○」が正しいが「○ス○」と入力されていた。入力したスタッフに、名前の読み方を確認す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7AC7A9AA41D959FE
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟定数クーパーの紛失 元々病棟のクーパーの定数は2本であった。 病棟の借用医療器具の管理方法として使用前は日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C866B99FAAAD685
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2/27抜鈎器の定数(定数5)を確認していた看護師から、定数に対して2本足りないこと報告を受けた。定数確認表を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBEEF16795E163F6E
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
溢水・うっ血性心不全にて入院中の患者。 ICUに入室されたいたが、夜間帯に病棟患者の状態変化から急遽ICU退室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC8A3A1A81F2F73D4
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
L2圧迫骨折で保存療法で入院中の患者。患者の食後のインスリン投与のために血糖測定システムを開くと、血糖測定リス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD3E1DD0122E7DFC1
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13:20着で入眠MRIがあった。トリクロリールシロップのみでは入眠が出来ず、ケタラールとドルミカムを併用して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD728EE6B384B5E91
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
注射室のテーブルの上に蓋がついていない18G注射針がのあるのを発見。おそらく注射混注の際に使用したものと考えら...