事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
54件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0553D8FFA801CCE9
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２４時間持続監視のＳＰＯ２モニター指示があるが、装着し忘れた。８時間後に他看護師にて発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07BA2DEB21BD9191
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4／3 脳梗塞で入院中の患者さんを、10：30頃CT検査のため出棟し、帰室。移動用モニターからセントラルモニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1241ACE706666032
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リハビリテーション治療中、ICUベッドで端座位をとった後に、ベッドの高さを下げたところ、フレームにウロパックの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13B75BD61AFBCCEC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝のラウンド時にＡＶインパルスは装着し、コンセントも入っていたが電源が入っていないことを発見した。本人へ確認す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14B89B338C9E7D08
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はシリンジポンプを使用してフロセミド2A+生食44ｍｌ（計48ｍｌ）24時間滴下2.0ｍｌ/ｈで実施してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BCE5AA755A914FB
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯で看護師２名で人工呼吸器サーボから在宅用呼吸器アストラルへ変更を行った。アストラルへ回路変更を行い、一緒...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28BB4B0F2A5DDCF0
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ポータブルレントゲン撮影後の装着忘れ アレストの際のモニターが確認できない。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28C73A56871D7275
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14時25分頃、ナースコールのため訪室すると患者から「時間になったためホルター心電図を外して欲しい」との訴えが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F798E03F85CB7EB
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
SAHにて入院中の患者。 持続点滴は輸液ポンプを使用し管理していた。 夜勤業務が始まったため、患者の部屋へ行き...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H308E88264AF0ED5A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・末梢点滴の本体が麻薬のシリンジへ混入した。
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