事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12F30F91475D34F3
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
訪室すると胃管が抜けており、ベッドの上に落ちている。 抑制帯は装着されていたが、ずれた状態で装着されており、左...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C8ED9FFA4412FD4
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開チューブが留置されている患者の転棟のため、移乗を行った時に気切チューブに自動カフ圧計のチューブが付いた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25C6E93DF51048FA
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
端座位を行った際に、右橈骨動脈に留置されていたＡラインが事故抜去となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59E4C933E92D9ED8
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
２０２０年２月１０日に上行大動脈仮性瘤で入院し、２月２６日に上行大動脈人工血管置換術を施行した患者。術中に仮性...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CCCFB97A789C47B
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開中し気管カニューレ留置中の患児にリハビリテーションのため理学療法士は病室で父親と共に座位練習を実施して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70E414FDCDB077D2
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
作業療法でリハビリ介入。患者はJCS IIの台で四肢の自動運動乏しい。右前腕部に点滴、不動手袋があるのを確認。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FFACF6333E5B34C
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
14:40頃リハビリ終了後、ベッド上背臥位へ戻った後、患者に咳嗽があり「痰を出す」と訴えあり。患者は不動手袋を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H847757E2ECFC54DC
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左右に不動手袋を付け、NGチューブの上にマスクを着けた状態で風船バレーを行っていた際、左右上肢でマスク越しにN...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88DE2CAD0B491852
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＣＶポートから針が抜け、皮膚に軽度裂傷を負った。医師に報告し、当日はＣＶポートは使用せず、末梢ルートを確保し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA085282FC7A0B439
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
酸素投与中の患者に対してリ平行棒内歩行訓練を実施していた。 介助者は当方とリハビリ助手が実施。患者の歩行状態は...
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