事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H130E22199A1C4BBB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日に胸腔鏡の手術を受けた患者。前日から持参薬再開指示、当日は院内処方開始指示があった。（当日朝の内服与薬は夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2365D09996B9CD6F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他看護師より、1/31分のタクロリムスが分包されていないと指摘を受けた。 29日に照合、分包しサインはあるが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H546161B143AD63E9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／14の16：00に「2／15〜内服中止」の指示がでていた。日勤の看護師が指示を受けたが、その旨を内服薬の伝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DF293BC6C8C504C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エプクルーサとレベトールを外来（院内）処方予定の患者さんの予約受診日が変更されたが、薬剤部に連絡がなく、変更前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H908021B0E371E81D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
勤務交替のため部屋を訪室 指示ではない点滴が施行されていた ラベルと本体が違っていた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98DCE6BF4B5AC5D6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は午前中外出していたため13時よりエルネオパNF1号輸液 1000mLを開始。 日勤より引き継ぎをし18：...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA8D2040C3BD6738
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3/17ロキソプロフェン、レバミピド3錠1×朝食後の処方を疑義照会なしにそのまま調剤、鑑査通り患者の元へ。病棟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC3F63372BC352449
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3/25午後に薬剤師より、フロセミドが100mg/分1朝で内服になっていると指摘あり。循環器医師から、フロセミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDE6A32E43B63F92E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は来院時から入院がほぼ決定した状態だったが、感染症のfocus次第では主たる入院診療科が変更になる可能性が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE75D3F2930D1D4F7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2/19(水) A病棟からB病棟に転棟になった際に上記の点滴が予定通りに実施されていないことが発覚した。つまり...
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