事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H057935CD1F6D1B3D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性腎不全で 3回／週 、血液透析施行中。返血時にパーサビブ2．5ｍｇ投与する事になっていて、コンソールで確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A2CE3EAEAD927B4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シングルニードルにて人工透析を施行した際に、抗凝固剤（ローヘパ）の初期投与をし忘れた。脱血をしている間に血液回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B40A8B1E824DCCE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血液透析室で3時間透析、透析開始時、キドミン200m追加となりリーダーが準備。 開始時タイマーセットは55分後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E6E87274062F87E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA040A252BEBF91B2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗凝固剤（ローヘパ）の投与に関して、指示内容は初期投与：１０００単位、持続投与：０単位／時間であるのに対し、１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB7E75F35273CCDE0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬 確認ルール？
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE29A28FC4E0AC877
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性膵炎で肝胆膵内科に入院中の患者。入院中は血液浄化センターにて月・水・金で維持透析を実施している。患者は血圧...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE72269C80BA61A9B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１は透析室看護師に追加となった薬剤（トピナ細粒、フィコンパ錠）を透析中に経鼻経管から投与するように伝えた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF2FB43807E9FE178
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は当該患者の血液透析の返血を行っていた。当該患者に返血時、オキサロール２．５μｇを１Ａ投与する指示があり...
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