事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01483C6BD7AA5771
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
OnpumoCABG術後、術中よりアミオダロンの持続投与を開始しており、ICUでも33ml/hで投与中。アミオ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06245E648D6245A2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C5545BEC919E081
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性大動脈解離で血圧をニカルジピンで調節していた。13:55観血的収縮期圧60台となりニカルジピン50mg6....
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17EA54E0D9878F62
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・本日9時からの点滴の流量が83mlから41mlに変更にな っていたが、流量の変更をしていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H189439428409FAD0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術後ICU入室。3/12、16:17嘔気出現。指示簿指示参照し、看護師2人でダブルチェックを行いメトクロプラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EF9B73799A7A159
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26FC5C4E47AC9BF2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟から緊急入室でCHDFを施行する患者を担当した。患者入室前より腎臓内科担当医師より抗凝固薬としてナファモス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H310B8BF5063F9D79
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤で患者の情報を収集している際に午前11時に実施予定のメインの点滴がカルテ上未実施のままで残っていた。日勤受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H329F47ADF2C52081
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
労作性狭心症にて4/2オンポンプCABG4枝施行しICU入室した。既往歴に糖尿病あり4/6‐食事摂取量も増えて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34D2F516AEA1C172
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腿骨頚部骨折術後に入室した患者。既往に腎不全があり、腹膜透析を導入している。 22時にエキストラニールUVツ...