事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011188E939789630
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤をショットで投与してから、て静脈のルートに変更する際、薬剤の投与は開始したが、三方活栓を開けていなくて、薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19C78A555C5E6A22
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術中ＩＶＰＣＡのオーダーがあり、薬剤師室に薬を持って行く際に、麻薬の処方箋控えが１枚不足していることに気がつい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B593EE3A989044C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVポート挿入術実施中、追加の麻酔として１％キシロカイン５mlを開封すべきところを、１％キシロカイン10mlを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EC52647B89BFDDF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ロピオンをアンプルからシリンジに移す作業の時、最後に、シリンジの中身が何かわかるようにするためにアンプルのラベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H235D2C7B8FE625F0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師から、ＩＶＰＣＡで１５ｃｃ（８Ａ）使用したフェンタニルの残り１ｃｃ（０．５Ａ）が吸薬されたシリンジが足り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27A531C76642F803
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤投与の指示が執刀前・閉創時であったが、閉創時の抗生剤投与せず、抜管後に投与開始となった。投与時間の差は３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AE56BD2875EF4F5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術中、ネオシネジンを予測より多く使用することになり、急遽、自分でネオシネジンをシリンジに入れることになった。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34E66F21A08B051D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
還流用に使用する、ＢＳＳプラス５００眼還流に対してボスミン注０．５ｍｌを混注しなければいけないところを、ボスミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3591D106AA8C6629
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室入室後、左前腕に２２Ｇサーフロー留置し、麻酔開始する。体位は仰臥位。左腕は手台に乗せ、右前腕は体幹に沿わ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3601FB9709F47C3D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎盂癌に対して、開腹腎尿管摘出術施行した方。ＰＡＣＵでｉｖ−ＰＣＡを装着して病棟へ帰室したあと、ＰＣＡボタンが...
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