事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013581CA1D71FDEC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
留置針留置時酒精綿使用禁止の患者にアルコール使用の有無を確認せずに使用してしまった。毎回確認していたが、患者と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0347608426ADEFF0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
左上葉肺腺癌の患者。右下肢DVTによりエリキュース5mgを2T2×で内服中であった。 5/16夕分の内服薬を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0475E47A9038DC77
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時分の吸入準備をしようとしたところ、薬剤保管の冷蔵庫に準備された吸入しかんが残っていることを発見した。吸入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H057C2E1050BC231A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
18:10モルヒネ塩酸塩注射液10mg2ml+生理食塩液46ml/1ml/時間で更新する予定であった。看護師A...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H060FDE58021AA7BA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月18日朝から再開の薬がセットされているか確認するため、 10時頃配薬カートの引き出しをテーブルの上に取り出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07E471CB507479C9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月7日に左大腿帯状疱疹で入院された患者様。 抗ウイルス薬を投与すべきであったが、誤って抗生剤点滴を行ってしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H086288EBD572EECA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2020年2月27日21時頃、夜勤の看護師が点滴カートを整理していたところ、患者の14時分の点滴(グリセレブ2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H121CDCD17B9A3E1D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:40頃に、情報収集している日勤者に6時に実施予定のゾシン配合点滴4.5g/100mlを施行していないのでは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1359ED0D283974D1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤忘れ ミキシング時の無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1527296AE0E00A67
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
50歳代男性。アテローム性脳梗塞で入院している内服自己管理の患者。5/14朝食時、クロピドグレルが落ちていたの...