事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28BB4B0F2A5DDCF0
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ポータブルレントゲン撮影後の装着忘れ アレストの際のモニターが確認できない。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39DA1F4A22987F8D
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニターの氏名が「○ズ○」が正しいが「○ス○」と入力されていた。入力したスタッフに、名前の読み方を確認す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D8E7B35A45649E9
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
装着部の水泡・発赤
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45CE04901EE5D28F
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
進行S状結腸癌にて外来集学的がん治療センターでBEV+ゼローダ治療中の患者。患者は右上腕にCVポート留置中であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5793736D30AB1D94
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11−0針付きナイロン糸が両端針であったことに気づかず、使用中に片側の針を紛失した。 最終確認時に10個あるは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D4913FCAFE09214
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
誤嚥性肺炎による呼吸不全で人工呼吸器管理を行っており、低栄養による四肢の浮腫が著明な患者。看護師Aは夜勤帯で患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A23A41025CBD8B6
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
骨盤骨折のため左下腿直達牽引中だった患者。当事者は2/8日勤帯で担当していた。牽引の金具類が直接身体にあたらな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H74F92B6A8ADD67E6
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経鼻にて5リットルの酸素投与を行っている患者が転院のため、看護師2名で移動中に使用する酸素ボンベの残量が15あ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H809CAA30826F59D8
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2/28肺癌の終末期患者にNHFT臨床試験を40L21%で行なっていた。2/29の朝6時30分に本人、家族から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8A00FD72887F9050
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
退院時の電極除去忘れ