事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A7016987B5D75E9
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
重症肺炎で蘇生後挿管管理の患者。救急隊よりＬ−Ｔチューブ挿入し来院。ディスポバックバルブマスクで換気の際、人工...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36D8BBEC48E1CCED
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
不適切な使用 使用電源が上限を超えブレーカーが落ちた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H587E1302EE98C5F4
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
植皮術の外回りについていた時、手術が開始し落ち着いた段階で記録を開始しようと思い、ガイアを立ち上げた。患者を選...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D6E06A164C6637C
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1時半に医師がNPPVの設定をおこない、装着した。装着時に再度設定内容や加温加湿の温度の確認をおこなった。7時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H923DBFAA9471CAC3
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
症候性てんかんの患者。呼吸状態が悪く挿管となった。回路を救急外来で組み立て、ダブルチェックを施行。その後ICU...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA52DA902B2172722
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等・医療材料の不適切使用 Ｍaquet
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAFA5E998AFBB1124
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
執刀医と助手の医師による２人での手術中に、眼科用の細かい針つきの糸を使用していた。手術台が散乱しており、針糸の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBEEF16795E163F6E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
溢水・うっ血性心不全にて入院中の患者。 ICUに入室されたいたが、夜間帯に病棟患者の状態変化から急遽ICU退室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC7233EDF2F40ED04
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
エアボ使用中の患児。回路と鼻カテの接続部を外し清拭を行ったあと、酸素流量計が０Ｌ／ｍｉｎをさしていることを確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD6803732946EA5FE
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師、看護師が病棟の大部屋から個室に人工呼吸器を装着している患者移送中。人工呼吸器に酸素ボンベから分解された流...
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