事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A7FC665A0665E57
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者はヘルニア鉗子１０本入りを単品で出した。コンテナの器械カウントはしていたが、ヘルニア鉗子のカウントをする...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17F551270BC8FDFA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯で呼吸器設定が変更されたが、深夜帯の勤務始めのチェックで実際の設定が医師指示と異なっていることに気が付か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19D4E8213494BA60
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・インスリンポンプSAP治療中の患者がインスリンポン プとトランスミッタを装着したままレントゲンを２回撮影、９...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DE6FE850EFD1844
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・インスリンポンプSAP患者であるが、インスリンポン プ、トランスミッタはとりつけたままレントゲンを撮影。２回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20C1EE05A8CEC922
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日手術終了後に麻酔機のソーダライムを交換したが、装着方向が逆であった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DEF02C3D230FBD4
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
動脈瘤に対するコイル塞栓術のため、パートナー看護師がベッドサイドモニターを準備した。帰室後、ベッドサイドモニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51ED503F4EC59BEA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は前日に麻酔器のソーダライムを交換した。その際ソーダライムの向きを前後逆に設置してしまった。当手術で麻酔...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54A23AEE125DF7B3
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外科のX−LIFの器械出しを担当した。持ち込み器械を手術前にセッティングしていた。2つの器械を接続し器械の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F692F5254B903B8
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術後、ICUに帰室し医師が人工呼吸器を装着した。点滴・機器の読み合わせ時、加温加湿の電源が入っていないことに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74E34AD4F0E746E8
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニター心電図の指示がある患者。心電図モニターが15時頃から22時までの間装着されていなかった。15時にリコー...
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