事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
64件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0198D49529A1BD8F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェントステープからフェンタニル静注にスイッチングした患者。通常であれば、フェントステープをはがしてから間を空...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CA909836389D72B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師より、リマプロストアルファデクス錠と、リリカＯＤ錠の残薬数が合わないため、処方箋を確認すると、１月７日朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EA4477C59B83812
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
間質性肺炎にて入院中の患者。通常であれば朝食後薬（バイアスピリン１錠、ロスバスタチン１錠、ベンズブロマロン１錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FBA9D7DACBB0C1F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ドブタミン２．６ｍｌ／時が持続で投与されている患者であり、２月２２日の午前中に２．０ｍｌ／時に減量する指示があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H133FCB253DC9F798
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日救急病棟から一般病棟へ転入した患者。転入後内服ベッドサイド管理のため床頭台へ内服薬を設置し患者へ内服レベル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2042CD3D9E1076D9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緩和ケアチームが介入している患者で、夜間の入眠確保不良のため１／２０日勤帯で不眠不穏時(1)ハロペリドール１Ａ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20B756F7CB496141
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネキシウムカプセル20mgを3月4日から3日間朝食後に内服する予定で、薬袋にはチェック欄が設けられていたが、3...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H216F88E469A409B4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Ｂは夜勤勤務帯の７時にアルギニン３００ｍｌのうち１００ｍｌを投与する予定であった。看護師Ｂはアルギニン３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B4BB510E70AD0AF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病の教育目的に入院している患者。持参薬でロペラミド錠を２錠／分２で内服していたが下痢症状は治まっており、担...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E50890C52C2D6BB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
検査のため造影剤を使用しており、メトグルコの内服は3/12まで中止であった。3/10に看護師より内服中止につい...
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