事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E113CA6A9B8874A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時持参薬を配薬カートにセットした際、グルファスト錠も用法に従い食直前薬ケースにセットした。 担当医の指示簿...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4288EF2E17DABD76
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
血圧高値であり、ニフェジピンの内服が3日前から開始された。簡易懸濁を用い経鼻胃管から投与していたが、e−ラーニ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA52EEE615919674B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aはヴェノグロブリン静注の投与が初めてであったため投与方法をリーダー看護師と確認し、投与開始するが本体止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB41C394DECE32A24
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法間違い 胃管からの注入
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF850662B196EF64E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
セファゾリン1g 3回投与予定であったが、点滴投与時間調整のための点滴が翌日以降もオーダーされており、4回投与...