事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件

1/1
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04355C751438A8B1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開術後当日、準夜帯に子癇予防のため、マグセント注投与の指示が出た。マグセント注10mg100ml、50m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3711E3A4162BA212
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/10退院であり、当日の担当看護師と1/8に出ていた退院指示を見て退院後の点眼薬をダブルチェックした。退院指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BA6D506536ACAD0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70BB8E8F7914D54C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼分のネブライザー吸入にパルミコートとメプチン指示があったが、パルミコートの使用を忘れてメプチンと生食で吸入し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E00A40F95D064EA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月19日午後10時半ごろ外来薬物療法センターで調製した抗がん剤の鑑査を行っていた。パクリタキセル105mg+...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBF4FA1A4B2B8A44C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は頭蓋低脳瘤の治療のため、内頚静脈にPIカテーテル、足背動脈の動脈圧ラインが挿入され、PIに5%ブドウ糖液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD0B47162799B07CF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はCV留置中だった。朝夕にフロセミド1Aルートの指示があった。夜勤の看護師が注射箱を見ると朝10時に施行予...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE1916C949BF09811
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医より内服薬の指示を出すと告げられた。その際に患者に渡していた本日の夕食後の持参薬は回収していなかった。指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE98466D087D16BD9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
同時刻に同室の患者様よりナースコールがあり対応する。患者様より発熱の訴えと、解熱剤希望あり。 患者様の指示を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF3C332B013909E72
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術終了後に、アルチバではなくレミフェンタニルを投与していることに気付いた