事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H017E4F4F94FD492F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時頃、側管から抗生剤のゾシンを接続し、１２時２０分頃、本体のソルデム３Ａ輸液５００ｍｌを交換した。１４時４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03AFE1DACC8309A7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腿骨頚部骨折で入院中の患者。持続点滴でソルデム3A 500mlがつないである。深夜帯2時のラウンドでは正常に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0783D8D7C8DDFC52
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
子宮膣部腫瘍切除術施行時にソルデム３Ａ輸液５００ｍｌを投与していた。処置後に点滴の流量調整をすることを忘れ、帰...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AA5F6A0EFC5F1BE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日心臓カテーテル検査のある患者であり、８：００〜生理食塩液を４０ｍｌ／ｈで開始であった。巡視時問題なく投与出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AB4A42263267027
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２：００病室訪室し、ソルデム３Ａ輸液５００ｍｌが残４００ｍｌ程度あること、時間通り投与できていることを確認す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12C099D9D66A0F76
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時頃訪室時、６時００分に交換したソルデム３Ａが、７時００分からの２時間で２００ｍＬ／時で投与され、残がなくな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F5EAC56FF67C02A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫のため外来化学療法中の患者（レジメン：DLd） 12時に側管からダラザレックスを100ml/hで開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F72278C8792A806
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時からソルデムは40mL/hに流量変更となっていたが、変更していなかったことが、準夜勤務帯でわかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42FB7A60ECB2E4CB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時点滴残250mlになっており患者が滴下していないと思って自分でクレンメ触ったと患者自己申告あり。 主治医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AA024E399BA9ACB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
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