事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E0833B58D88C3E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2012/02/26に右変形性股関節症に対して右股関節人工股関節後方アプローチ術施行。同日の日勤帯に看護師2人...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H062E5E98D41A2451
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/23の腹膜透析実施時に誤って4/24のオーダーの物を使用してしまった。 取り揃えをした際に日付の確認を怠っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CDA2883B6835234
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い 患者管理
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H194BE22348270506
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
菌状息肉症の方にタルグレチン内服処方を次回予約日数より1週間分短く処方していたことに気づかないまま、1/26に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27A531C76642F803
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤投与の指示が執刀前・閉創時であったが、閉創時の抗生剤投与せず、抜管後に投与開始となった。投与時間の差は3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D6032064EC4BC1C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/25の夕食後薬配薬中に、看護師が3/26朝より開始予定であったジメチコン(毎食後薬)を配薬し患者が内服した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39DB7B126A3E32EA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D3E47F465586327
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の看護師は患者に与薬を行った。その際、昼食後薬でなく夕食後薬を患者に渡してしまった。全てのナース管理の患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EED95E5D215A5DB
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/21の準夜帯に、内服薬を与薬ケースに入れて自己管理している患者が夕食後薬(リリカ、メチコバール、クラリスロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BBEE87EE1486C2D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法2クール目、3日目の患者である。 6時間毎にロイコボリンを中心静脈より投与していた。 10時に施行の指...