事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B593EE3A989044C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVポート挿入術実施中、追加の麻酔として１％キシロカイン５mlを開封すべきところを、１％キシロカイン10mlを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CB12E88245653B8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤で内服チェック中。翌朝の確認をしたところ、ジャディアンス10ｍｇと処方箋・電子カルテで確認するが実際は25...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H524DF51BCF8B6B96
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2020/6/14 11時半昼食後の内服薬を確認したところ、プレドニゾロン1ｍｇ4錠内服がプレドニン5ｍｇ4錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H659256614CCCD613
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／16 20時にゾシン4．5g100mlのオーダーがもともと入っていた。しかし4／16 17時ごろにゾシン2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8317784048CB3052
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当患者を食事介助中に内服を渡され食後に飲んでもらおうと見たときにアセトアミノフェンが2錠ではなく４錠置いてあっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H90E6AACFAD95596F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
蜂窩織炎で入院された。糖尿病の既往歴があり血糖降下薬を内服していた。３／１１に形成外科より造影ＣＴ検査を３／１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD1406180351D9EAA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２／７の夜間から緊急手術施行。術後鎮痛でＰＡＣＵフェンタニル投与後にバイタル安定を確認後病棟に帰室した。帰室後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2FDE5269DE6163B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３／７夜勤看護師が与薬準備をしている時に３／８〜３／１２の夕分の内服薬が重複してセットされているのを発見した。...
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