事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H668C9CCCE18B6583
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/24夕食前のインスリン認証のため訪室。自己でインスリン注射されているが、単位数は看護師と確認していた。 血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9936632E779AFE01
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時に投与予定の薬剤が取り揃えられていたので混注をしようと注射室に入った。ポケットチャートでラベルを読み込ん...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA914DEB0E432750
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
他患者の薬もあり指示受けする処方薬が多かった。看護師2名で内服薬を受けるさい、カンデサルタン8mgの薬袋にオル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC0EBAF0FBC027195
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
アービタックス注射液113ml+生理食塩液200ml(生理食塩液250mlから50ml抜取)のオーダーだったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCED7854B75976647
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月5日20時ニカルジピンのラベルにニコランジルと誤って記載。4月6日の回診で医師より指摘があったため気付く。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD58CC3B59B8F0D27
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰椎麻酔手術後1日目の患者さんが下肢に発疹が出現したので、弾性ストッキング除去し医師の診察後デキサンVG軟膏処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD954E4A540D6C809
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月1日に救急外来ストックから使用した薬剤が届いた際、スルバシリン1.5gがストック定数より2V多く、セフトリ...