事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F66ED9C1BC9A0FA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食間クレメジン細粒服用患者の薬剤カートに、食前薬と食間薬（クレメジン）が同じ朝食前のカートに入っていた。夜勤者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CCFCF936C58D4AD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺化膿症で入院し糖尿病の既往があるため、内分泌代謝に対診し血糖コントロールをおこなっていた患者。血糖測定が１日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EDDF6E1C3965080
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中止薬の指示が、エリキュースは3月6日から中止、3月7日から再開、バイアスピリンは入院前から中止し、3月9日か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B2BE8739A4071CB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＬＫで入院中の患者。血痰あり持続で点滴にアドナ・トランサミン混注している。 3／6 22時分の点滴を繋げようと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71C4F1BDDD788980
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時指示のオキシコドンを内服していただかなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H735EB8B6C6FC4663
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食の配薬準備時、朝食後の内服薬が配薬カートに残っていることを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H869146B31463E847
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔導入前に病棟看護師より申し送りを受けた。麻酔導入が始まると思い気持ちが焦っていた。ペア看護師と薬剤ラベルを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9410AC9C02AABD20
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
虚血性腸炎のため緊急入院し、１８時交換の持続点滴あり。１８時より開始の点滴が１２時間投与となっていたが、翌日０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9DE24FC7A295F212
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理困難な患者。朝の食前薬の漢方薬を内服飲ませ忘れ、日勤者が飲ませてないことに気づいて報告された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA618D7B10831C3B6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１／１６（木）定期配薬の際に、朝昼食後配薬のパーキストンを朝夕食後で配薬し、看護師とＷチェックを行ったが配薬時...
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