事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EE8C01EFDD3BDC7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左尿管癌で入院していた患者。既往に糖尿病があり、主治医からの指示で朝・夕の血糖測定と夕食前にトレシーバ３単位皮...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23B4EC2B5418C9A4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2020/01/16に患者より返却があった際、残薬数が多かったため、担当CRCは返却時確認できていなかった。治...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D572BDA362395DE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ロング担当看護師は毒薬内服後の処理方法を確認しておらず、保管していることを把握していなかった。 ナースステーシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47ED13424D34A7F1
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時前にルート挿入し、ドリップアイを使用し点滴を開始した。4番目のアロキシ投与(100ml/hで設定)に2時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57358FB1EF373C0C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝患者にインスリンを投与し、使用後のインスリンを片付け忘れてしまった。私は夜勤明けでそのまま退勤してしまい、お...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6299D8F214EC0F62
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低Ｋ血症で電解質補正を行っている患者であり、１２月１３日まではメイン補液内にＫＣＬ１０ｍＥｑ／１０ｍｌを混注し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65EEA235AEC99B58
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
盲腸癌の手術前精査のために入院していた患者。１／１より内視鏡検査施行のためクロピドグレル内服を中止しており、今...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7EA0F57D81D72DF0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
返品カゴに入っていた破損伝票の処理を行っていた際、３／２２付のＡ病棟の破損伝票と返品注射せんが混ざっていた。内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8BF1CC46AEB350AF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬の入力および保存を誤った。正）スピリーバ吸入用カプセル１８μｇ（７ｃａｐ／枚）、誤）オンブレス吸入用カプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2884FCC6D58A19B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻）フェンタニル注射薬のデータ番号と出力した注射ラベルのデータ番号が違っていたが、認証してしまった。
▲
page
top