事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A68690FB9F54E05
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
DM科より「ヒューマログ注ミリオペン」の処方あり。点滴オーダーにて毎食前7単位皮下注の指示にて数日投与行ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1736E21E4D2355AD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院からの継続処方をする際に、診療情報提供書にはベンザリン5mg2錠/寝る前と記載されていたが、継続処方は2錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H186DF45C38B0C209
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・2ヶ月前に外来で予約された肺炎球菌ワクチンが病棟に払い出され実施された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E0FF60C6C3502EB
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤の5−FUを輸液に混合調製する際に、別の患者で投与前に中止となった5−FU入りの輸液があった。希釈する輸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H507185073EC5DD7D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別時に持参していたケースを床におとしてしまい、裸錠が入っていたケースから中身が床にこぼれてしまった。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56F8461D066B9199
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
モサプリドクエン酸塩錠5mg3錠分3毎食後7日分の粉砕オーダー処方を調剤時、1錠粉砕できていない状態で分包し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B17A08D6F6FD2E8
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は、お薬窓口にて「外来調剤でベージニオ錠50mgが不足となり入庫までに1時間ほどかかる」との電話連絡を調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60AA66AF9CB6B229
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
治験薬(抗癌剤)の名称・用量の注射ラベルへの記載について、薬剤部薬剤師が調剤監査時に「治験用アテゾリズマブ12...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67E3B8E08B530333
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児患者に対して、エナラプリル2.5mgを0.6mg/日粉砕で調剤するところを、6mg/日で処方されていた。6...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H681067C5089016C8
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/3 12:50頃リウマトレックスを含む8剤35日分の処方であったが、リウマトレックスも35日分で処方され...