事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06189917D9071A62
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
左前腕にサーフロー留置中、ソルアセトD+ノルニチカミンの点滴65ml/Hの速度で滴下していた。14時の検温の時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H113AF5DDD143B56B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
AM6時のラウンドの際に4時-10時のKN3号の血管外漏出を発見した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16AEC1E0E42782AE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
入力間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23B711B741D3F3A3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は悪性リンパ腫で血液内科入院中であった。同時に発見された前立腺癌に対する放射線治療のため12/23当科初診...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28450CD02C06DE73
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
頻脈に対してアデホス0.5Aの静注の指示が出たため看護師1にて8時38分に静注を行った。医師が静注するために来...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29DF7F40C59F301A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/10手術予定のため術前中止薬のブロプレス錠を1/9〜中止するように指示があったが、入院時の聞き取りより1/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BFA84E1ECA738AA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
本人用のヘモポリゾンが処方されたが、薬を所定の場所に置かずナースステーションのテーブルの上に置いたままにしてし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3098493C9F62EE2B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/10実施日のイメンドカプセル80mgが2人の患者に対して同一時刻(処方せん番号も連番)で1/9に各々調剤さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37109598EF1EB5DD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性副鼻腔炎にて入院中の患者。退院当日吸入してから退院するよう主治医から指示あり。しかし、吸入薬探すも見当たら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H453ED45E56EE768E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵腫瘍に対して化学療法中の患者。0時訪室時に10時交換のビーフリード1000mlが落ちきっているのを発見した。...