事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06BA1056BCCF90E9
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
執刀医に指示されて手術台をリモコンで操作するときに「台を下して」と指示されたが、「左を下して」と聞き間違えて、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A7016987B5D75E9
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
重症肺炎で蘇生後挿管管理の患者。救急隊よりＬ−Ｔチューブ挿入し来院。ディスポバックバルブマスクで換気の際、人工...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DB26E78E4D2261B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3／6 胆管炎のため、緊急でERBD施行となった。患者の意識はしっかりされており、理解力も良好。検査開始時に、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1241ACE706666032
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リハビリテーション治療中、ICUベッドで端座位をとった後に、ベッドの高さを下げたところ、フレームにウロパックの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14B89B338C9E7D08
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はシリンジポンプを使用してフロセミド2A+生食44ｍｌ（計48ｍｌ）24時間滴下2.0ｍｌ/ｈで実施してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17D4953D251BB519
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日、中材係として中材業務を行っていた。手術器械を滅菌にかけるためオートクレーブに器械を乗せていた。器械を乗せ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28BB4B0F2A5DDCF0
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ポータブルレントゲン撮影後の装着忘れ アレストの際のモニターが確認できない。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36D8BBEC48E1CCED
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
不適切な使用 使用電源が上限を超えブレーカーが落ちた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39DA1F4A22987F8D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターの氏名が「○ズ○」が正しいが「○ス○」と入力されていた。入力したスタッフに、名前の読み方を確認す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D8E7B35A45649E9
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
装着部の水泡・発赤
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