事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014417557BF727DE
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4/3日勤から夜勤への勤務交代時、ピンクカート上の端にプラスチック片が落ちているのを夜勤看護師が発見した。いつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A0AB65B616103AF
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
白内障手術後リユースのシグネチャーレンチがメーヨ台上に無く、Nsがレンチについて担当Drに確認するも「知らない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A7FC665A0665E57
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者はヘルニア鉗子10本入りを単品で出した。コンテナの器械カウントはしていたが、ヘルニア鉗子のカウントをする...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19D4E8213494BA60
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・インスリンポンプSAP治療中の患者がインスリンポン プとトランスミッタを装着したままレントゲンを2回撮影、9...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DE6FE850EFD1844
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・インスリンポンプSAP患者であるが、インスリンポン プ、トランスミッタはとりつけたままレントゲンを撮影。2回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28E9F04C2A3E9A64
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
veliaの初期設定が異なっていた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33E6F28DCCE7359D
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術終了後、最終カウントをおこなっていた。ガーゼ、医療材料、器械の順に数え、医療材料は一つ一つ廃棄して用紙から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36EE26CBDE3537AD
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
完全房室ブロックにてペースメーカー埋込みされていた患者さん。早期胃癌ESD後に敗血症を合併し、ICU入院加療さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3DEF02C3D230FBD4
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
動脈瘤に対するコイル塞栓術のため、パートナー看護師がベッドサイドモニターを準備した。帰室後、ベッドサイドモニタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5109818885DBEB97
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リブレProセンサーを貼布している患者が整形外科依頼で両肩関節の撮影(患側は左)に来た。何もつけていないとのこ...