事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03A63AF51C7A669C
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は器械出しをしていた。医師に器械を渡すため準備をしていると、「Ｈａｓｓｏｎ Ｃｏｎｅ ８ｍｍ Ｘｉ」とい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0553D8FFA801CCE9
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２４時間持続監視のＳＰＯ２モニター指示があるが、装着し忘れた。８時間後に他看護師にて発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H064C1B3D5C9E62B7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
出生直後の新生児。呼吸障害のため診察依頼があり、適宜ＣＰＡＰによる呼吸補助を実施した。引き続き保育器に収容して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08CB240FE2C7329A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日手術より帰室後に点滴や呼吸器等ダブルチェックを行ったとき、陰圧閉鎖療法の吸引度の指示が出ていないことを指摘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B03D29C4DFE0BFC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔科術中管理に観血的動脈血圧測定が予定されていたが、術直前の時点で手術室でＡラインが準備されていなかった。麻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17F551270BC8FDFA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯で呼吸器設定が変更されたが、深夜帯の勤務始めのチェックで実際の設定が医師指示と異なっていることに気が付か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20C1EE05A8CEC922
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日手術終了後に麻酔機のソーダライムを交換したが、装着方向が逆であった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A2B9A83CC403EC2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中、手術台をヘッドダウンさせた後、ＤＶＴ予防装置のアラームが鳴り確認すると、ＤＶＴ予防装置の液晶画面に手術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BADFB2BF86F3988
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔鏡下右肺中葉切除術後の患者。術後ＰＡＣＵに迎えに行き、持続投与中の酸素をベッドに乗せた酸素に付け替える際、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DEE124920FD592E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胆管ガイドワイヤー破損
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