事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0008B35BCF9D98FB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞にて２／１３緊急入院した患者。２／１４に持参薬指示が出た。その中にイクセロンパッチの指示があったが、中止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E5EABDBC44E1590
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
清拭の際、フランドールテープを張るため、日付を記載し洗面台において準備していた。 四肢のシャワー浴を実施したた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D919D46C803352F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
更衣日であるため、病衣を脱がすと背中に５日の硝酸イソソルビドテープが貼布されている。 胸部にも１２日に交換され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40E5E8230BC09104
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日貼付したフェントステープの紛失
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4103E8C098DD96C8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
紛失 フェントス貼用していたものがない
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68012A1C7F895B7B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃瘻より内服薬を複数投与している患者。朝にサムスカを投与する予定であったが、投与されていない事を翌日の深夜の受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H686F75B06E454E91
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1時30分頃、オムツ交換のため訪室。心電図モニターを外しており、右胸部に貼付していたビソノテープを剥がしそうに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76A9498FD30E4511
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎日10時ビソノテープ2ｍｇ2枚更新する指示だった。5／11日10時頃、清拭時に貼りかえした際に、1枚しか貼ら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H819F33DFD2824554
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フリードゲル経口用２％を２０時、２２時にそれぞれ半量ずつ口腔内に塗布予定であったが、次勤務者にて未開封のフロリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D8915DBEC97054F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は昼にツロブテロールテープの交換があった。担当看護師は昼食前にツロブテロールテープを交換して自分の昼休憩に...
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