事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H155F30370244844A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左心低形成症候群で術後の患児。３月３０日強力ネオミノファーゲンシーＰを日中投与指示があったが、血圧低値で処置が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E50280A90373410
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３／２６ ０時にメロペネム投与があることに気がつかず、投与するのを忘れてしまった。次勤務の看護師が未投与である...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H216F88E469A409B4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Ｂは夜勤勤務帯の７時にアルギニン３００ｍｌのうち１００ｍｌを投与する予定であった。看護師Ｂはアルギニン３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3410EF4C2F14FA5F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プロスタンディンの点滴指示の確認不足。勤務始めにプロスタンディンを投与開始することとなった。当事者が指示受けし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FD680D077C5446F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エルネオパＮＦ１号輸液投与中の患者。１０時に投与開始となるはずであったが、パワーポートの留置交換のため、１２時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BBEE87EE1486C2D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法2クール目、3日目の患者である。 6時間毎にロイコボリンを中心静脈より投与していた。 10時に施行の指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C951DE5AB6B5776
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ニカルジピン２ｍｌ／Ｈの持続投与をシリンジポンプで開始する際に、ワンタッチクランプの解放を忘れ、４５分ほど未投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D1C67615B49C678
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当時者は開腹術・ストーマ再建術後の患者を担当していた。患者帰室前に電子カルテの画面上で、「ポタコール・５時間」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61651C5E9D4B8970
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生理食塩液４０ｍｌ／ｈにて持続投与の医師指示のところ、実際に５０ｍｌ／ｈで投与され累計約５０ｍｌほど薬剤が過剰...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67502C74A131A7A6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
BA白ラインにソルデム1輸液が10ml/hで投与中であったが、ハイカリックRF輸液30ml/hに変更の指示が出...
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