事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011188E939789630
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤をショットで投与してから、て静脈のルートに変更する際、薬剤の投与は開始したが、三方活栓を開けていなくて、薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017E4F4F94FD492F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時頃、側管から抗生剤のゾシンを接続し、12時20分頃、本体のソルデム3A輸液500mlを交換した。14時4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H039F2705789AA791
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/13点滴実施時に点滴内にビタミン剤が入っていたが遮光を忘れていたと14日交換したスタッフから指摘を受け、遮...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03AFE1DACC8309A7
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腿骨頚部骨折で入院中の患者。持続点滴でソルデム3A 500mlがつないである。深夜帯2時のラウンドでは正常に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06189917D9071A62
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
左前腕にサーフロー留置中、ソルアセトD+ノルニチカミンの点滴65ml/Hの速度で滴下していた。14時の検温の時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AA5F6A0EFC5F1BE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日心臓カテーテル検査のある患者であり、8:00〜生理食塩液を40ml/hで開始であった。巡視時問題なく投与出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D7C6FB12C732F7D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/23に右前腕よりヴェノグロブリンを投与されており、投与中は点滴刺入部の疼痛、腫脹、発赤等の症状なく経過し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H113AF5DDD143B56B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
AM6時のラウンドの際に4時-10時のKN3号の血管外漏出を発見した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12C099D9D66A0F76
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時頃訪室時、6時00分に交換したソルデム3Aが、7時00分からの2時間で200mL/時で投与され、残がなくな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E1A1E708D63891B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬